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La conducta médica ideal según los pacientes PDF Imprimir E-mail

Una encuesta de la Mayo Clinic sobre cuáles son las conductas ideales de los médicos que influyen en la relación médico-paciente. (Publicado en Diario Médico, Agosto de 2006).

Neeli M . Bendapudi, Leonard L. Berry, Keith A. Frey, Janet Turner Parish, William L. Rayburn.

¿Qué es lo que constituye un buen médico? ¿La eficiencia técnica es suficiente para ser un buen médico?, se preguntan los autores.

Es obvio, dicen, que un médico no puede carecer del conocimiento y las habilidades técnicas necesarias y seguir siendo un buen médico. Menos claro es si un médico técnicamente eficiente puede carecer de las habilidades  interpersonales necesarias para relacionarse bien con el paciente y seguir siendo un buen médico. Las respuestas a estos interrogantes deben tener en cuenta las opiniones de los pacientes, quienes son los usuarios de los servicios de salud.

La literatura indica que las habilidades interpersonales de los médicos son muy importantes para establecer relaciones fuertes y confiables con sus pacientes, lo que ofrece beneficios múltiples. La mayoría de los pacientes desea una relación estrecha con el médico de atención primaria. Es obvio que la relación cercana con el médico llega a tener más importancia aún en los períodos en los que el paciente sufre enfermedades graves.

La calidad de la relación médico-paciente puede afectar no solo las respuestas emocionales del paciente sino también la conducta y la evolución médica, como la adherencia al tratamiento y la recuperación. En consecuencia, los médicos se han visto motivados a mejorar las técnicas de comunicación y de educación hacia los pacientes, desarrollando sus habilidades para compenetrarse con ellos, alentando las decisiones participativas y transmitiendo respeto y dignidad.

Barrier y colaboradores reforzaron las entrevistas médicas centradas en el paciente para alentarlos a manifestar sus verdaderos problemas, y para que eso se produzca tempranamente en la visita. Para que eso suceda, recomiendan utilizar la pregunta "¿y qué más?" Si el paciente desea obtener más información que la que el médico le brinda según su criterio, el paciente puede obtenerla de muchos sitos Web destinados a los pacientes.

Los médicos que buscan mejorar la calidad de sus interacciones con los pacientes y las facultades de medicina que desean brindar una preparación mejor a los nuevos médicos deberían centrarse en las conductas específicas destinadas a la satisfacción del paciente. Esto, al mismo tiempo que evalúa la competencia, ayuda a los médicos a juzgar si están alcanzando los ideales de la relación médico-paciente. Los autores sostienen que el hecho de conocer el perfil de conductas médicas ideales podría servir como plataforma de entrenamiento, evaluación del modelo de profesionales de la salud, prototipo para las habilidades de moderador del educador y aún, una herramienta para evaluar el ingreso a las facultades de medicina.

Numerosos artículos hablan de los aspectos de la relación médico-paciente, pero muchos obvian las recomendaciones sobre el comportamiento de los médicos. Las limitaciones que afectan dicha relación incluyen la segmentación, la capacidad y la habilidad para la resolución de problemas. Los problemas de segmentación se presentan cuando se estudia una población específica de enfermos, como los pacientes con depresión, los pacientes terminales y los médicos como pacientes. Los problemas de capacidad se presentan cuando se estudian las características específicas del médico, como la empatía - o decisión participativa -empleada. Aunque es útil, tales estudios no contemplan la totalidad de las conductas consideradas por los pacientes. Los problemas de solución ocurren cuando los pasos prácticos que los médicos deben tomar para fortificar las percepciones de sus pacientes acerca de su servicio no son bien identificados por el paciente.

Objetivo

La meta de los autores en esta investigación fue analizar estas limitaciones y desarrollar un perfil básico de conductas médicas ideales, según las opiniones de los pacientes, lo cual, dicen, podría ser beneficioso para los médicos cuando se enfrentan con las necesidades de los pacientes.

Pacientes y métodos

Los autores recogieron las opiniones de pacientes para desarrollar un conjunto amplio de comportamientos médicos ideales. Las entrevistas telefónicas, destinadas a establecer la relación médico-paciente,  se hicieron en 2001 y 2002, con una muestra al azar de 192 pacientes (con un número casi equivalente de hombres y mujeres), quienes fueron atendidos en 14 servicios de diferentes especialidades de la Clínica Mayo de Scottsdale, en Arizona, y de  la Clinica Mayo de Rochester, en Minnessota. Su duración fue de 20 a 50 minutos y se solicitó a los pacientes que describan sus mejores y peores experiencias con un médico del sistema de la Clínica Mayo. También se les requirió información detallada del encuentro. Los entrevistadores generaron y validaron en forma independiente 7 temas de comportamiento ideales, los cuales surgieron del texto correspondiente al registro de las entrevistas. Se sugieren los modos en que los médicos pueden incorporar las claves para los 7 comportamientos ideales, para así crear una relación positiva con los pacientes.

Para averiguar cuál es la conducta que los pacientes esperan de sus médicos, las entrevistas comprendieron las siguientes preguntas:

1 ¿Cuál ha sido su mejor experiencia en la interrelación con un médico de la Clínica Mayo?

2. ¿Cuál ha sido su peor experiencia en la interrelación con un médico de la Clínica Mayo?

3. Piense en todas las personas con las que usted se interrelacionó en la Clínica Mayo, aparte de los médicos. ¿Cuál ha sido su mejor experiencia en la interrelación con ellos?

4. ¿Cuál ha sido su mejor experiencia en la interrelación con ellos?

5. Si usted pudiese hacer un cambio para mejorar la calidad de sus experiencias en la atención en la Clínica Mayo, ¿cuál haría? ¿porqué?

No se interrogó sobre médicos no pertenecientes a la Clínica Mayo y no siempre los pacientes identificaron a los médicos a quienes se referían. Luego de analizar e interpretar las entrevistas y llegar a un consenso, tanto sobre los datos positivos como los negativos, se hicieron codificaciones, las cuales fueron realizadas por estudiantes no relacionados con la investigación. .

Resultados

Según los resultados obtenidos, el médico ideal es confiable, se compenetra con el paciente (empatía), es humano, tiene un trato personal y es directo, respetuoso y metódico. Según los pacientes, dichas características 

Los 192 respondedores pudieron describir la "mejor experiencia" con un médico y con frecuencia, en sus descripciones, se refirieron a más de un comportamiento. Del total de la muestra, 43 mencionaron 1 tipo de conducta, 138 más de una y 11 respondieron de un modo demasiado general como para permitir la identificación y la codificación de cualquier conducta específica.

Los temas más mencionados fueron la dedicación y la empatía. Solo 89 respondedores pudieron describir la "peor experiencia" con un médico. Sus respuestas reflejaban los opuestos de las conductas deseadas, en especial la insensibilidad y la falta de respeto. Los problemas relacionados con una atención mala abarcaron desde la arrogancia del médico para educar al paciente, el desinterés en el paciente como individuo, la impaciencia para contestar las preguntas del paciente hasta dejar de analizar el pronóstico con  él. Otros temas fueron la atención excelente en la primera visita no seguida de la misma calidad o duración de la visita en las visitas posteriores. Una limitación para la interpretación de estos hallazgos, dicen los autores, es la falta de medición objetiva de las percepciones tanto positivas como negativas.

Los servicios médicos son diferentes de otro tipo de servicios. A diferencia de los servicios prescindibles como las telecomunicaciones o el entretenimiento, la salud es un servicio de necesidad para los pacientes. La atención de un usuario que llega con una combinación de enfermedad, dolor, ansiedad y miedo le crea al médico un apremio diferente, comparado con otros servicios. Estos usuarios están en estado de estrés. Por lo tanto, los servicios médicos son altamente complejos y técnicos. El nivel de conocimiento que tiene el paciente sobre temas médicos lo pone en desventaja, con poca capacidad de elección, por lo que, para para obtener un servicio adecuado confía en su médico. En general, los servicios médicos son inseparables de la presencia física del individuo que requiere la atención. En las salas de internación, el paciente no solo concurre al servicio, homologado a una "fábrica" por los autores, sino que vive en él, y lo comparan con otros servicios del ámbito industrial, entre los cuales son pocos los que brindan camas a sus usuarios; "la atención sanitaria es uno de ellos." 

Los servicios médicos son inevitablemente personales. Otros servicios no requieren la presencia física y emocional del usuario como lo hacen los servicios médicos. Raramente entrañan un riesgo tan elevado para el usuario como el servicio médico. La duda diagnóstica, el plan terapéutico o el procedimiento pueden hacer gran daño al paciente. La calidad de vida ¾ y la vida misma ¾ pueden estar en manos del médico.

En la evaluación de un servicio tan generador de ansiedad, complejo, próximo, personal e importante como la atención médica, los pacientes están particularmente atentos a qué es lo que puede ver y comprender para interpretar lo que ellos no pueden ver y comprender. La calidad técnica suele ser difícil de evaluar para los pacientes aún después de haber recibido el servicio. Esto ayuda a explicar porqué la competencia técnica del médico fue mencionada pocas veces por los pacientes entrevistados. Para los pacientes fue más fácil opinar sobre la razón y el modo como el médico realizó el servicio que juzgar la calidad técnica. Los pacientes pueden sentir si el médico está apurado, preocupado, cansado, distante, desinteresado o alarmado como así si el médico tiene un interés genuino, compasión, calma y confianza.

La investigación de Fung y colaboradores, a los que citan los autores, indica que si los pacientes se ven obligados a elegir entre la calidad técnica y la calidad de la relación interpersonal con el médico de atención primaria, la mayoría elige al médico más eficiente técnicamente. Aún así, una gran parte de los respondedores (aproximadamente un tercio) seleccionó a los médicos con elevada calidad interpersonal. En realidad, dicen, los pacientes prefieren juzgar lo que para ellos es más fácil. Los respondedores de este estudio se basaron más en lo que podían ver y comprender para evaluar al médico y la mayoría evaluó el comportamiento.

La naturaleza de los servicios médicos transforma a los pacientes en "detectives" en busca de "indicios" para reasegurarse la competencia de los prestadores de salud. Los indicios específicos aportan mensajes, y los indicios y los mensajes convergen para hacer la historia del servicio que necesita el usuario. En el mundo de los negocios, los ejecutivos se preocupan por coordinar las características del servicio y establecer una imagen de calidad coherente. Esta preocupación no es menos importante para los médicos, afirman los responsables del estudio.

Los indicios se presentan generalmente en 3 categorías principales: funcional, mecánica y humana. Los indicios funcionales se refieren a la calidad técnica que se ofrece. Todo lo que indique o se sugiera sobre la calidad es una evidencia funcional. Un error en el informe del laboratorio es un indicio funcional negativo, y la investigación de una respuesta alérgica del paciente a un fármaco es una evidencia funcional positiva. Las evidencias mecánicas  provienen de las conductas y aspectos del médico¾elección de las palabras, tono de la voz, nivel de entusiasmo, lenguaje corporal, eficiencia y vestimenta apropiada. Un médico que se sienta mientras conversa con el paciente muestra un indicio humano diferente al que permanece de pie próximo a la puerta.

Estas 3 categorías de indicios o evidencias representan papeles específicos en la prestación del servicio. Las evidencias interactúan, y las percepciones de un tipo de evidencia pueden influir en las percepciones de las otras. Las evidencias funcionales representan el "qué" de la experiencia, enviando mensajes sobre la capacidad y la competencia del servicio. Las evidencias mecánica y humana son el "cómo" de la experiencia, y revelan mucho acerca de la dedicación de la organización y de cada médico para brindar un servicio genuino. La investigación fuera del campo médico muestra que las evidencias mecánica y humana influyen principalmente en las percepciones emocionales del usuario o las percepciones afectivas sobre el conocimiento del servicio. La presente investigación, limitada a las percepciones que tienen los pacientes de sus médicos, revela la gran influencia que tienen las evidencias humanas sobre la memoria de los pacientes, acerca de las mejores y peores experiencias con los médicos.

Aunque la capacidad técnica de un médico es vital, también es importante para los médicos aprender y demostrar habilidades. La mayoría de las organizaciones prestadoras invierten en el desarrollo de habilidades interpersonales para sus empleados, quienes deben interactuar con los usuarios. Es difícil imaginar un servicio en el cual esas habilidades sean más importantes que el servicio médico. Los proveedores de servicios no médicos raramente realizan el tipo de intervenciones de servicio extremas como lo hacen muchos médicos habitualmente, por ejemplo, atendiendo a un paciente con una enfermedad aguda y al mismo tiempo comunicándose con los familiares ansiosos, informando a un paciente sobre el diagnóstico de una enfermedad terminal, hallando la mejor manera de aconsejar a un paciente sensible que debe adelgazar o comunicándole que es necesario que deje de conducir vehículos.

La preocupación por mejorar las relaciones interpersonales en la prestación de servicios médicos ha alcanzado también a las escuelas de medicina, con proyección a las sociedades médicas y los docentes. Los estudiantes, los residentes y los médicos deben tratar de saber cómo son percibidos por los pacientes y buscar en la literatura cuáles son los deseos de los pacientes respecto de sus médicos, para luego perfeccionar sus habilidades para conseguirlo. Mejorar la comunicación no verbal, escuchar atentamente y compartir la información con el paciente mejoraría la relación médico-paciente. Los médicos necesitan tener conciencia de cómo atienden a sus pacientes, y esto también representa una oportunidad educativa. El trato con el cliente es un tema cada vez más estudiado en las escuelas de negocios y también podría serlo para los médicos y los estudiantes de medicina.

Condiciones fundamentales para alcanzar la conducta médica ideal

La siguiente lista surge de la presente investigación e ilustra la manera cómo los médicos pueden manejar con eficacia los aspectos humanísticos para cumplir con las conductas ideales esperadas por los pacientes. Se pueden hacer sesiones educativas utilizando el método de intercambio de roles ("role-playing") y análisis crítico del participante, en las que se trate el comportamiento médico ideal y los conceptos ejecutivos fundamentales.

Confianza: se refiere al estado del arte que aplica en las prácticas y procedimientos médicos. No se molesta ante las preguntas de los pacientes sobre la información médica adquirida de otras fuentes independientemente de su veracidad). Es accesible al paciente, familiares y colegas.

Empatía: hace contacto visual con el paciente y los familiares. Interpreta correctamente las comunicaciones verbales y no verbales de sus pacientes. Reitera las inquietudes del paciente. Comparte historias personales importantes. Habla en un tono de voz agradable y tranquilo.

Humanidad: usa un contacto físico apropiado. Es atento y está presente para el paciente y la situación. Muestra su interés en estar el tiempo adecuado con el paciente a través de movimientos sin apuro. Lo ayuda a solucionar problemas no médicos necesarios para el paciente (acompañante o servicio social). Hace preguntas personales al paciente sobre su vida. Debate sobre sus propios intereses personales. Utiliza el humor apropiado. Reconoce a la familia del paciente. Recuerda detalles de la vida del paciente conocidos en la visita anterior.

Franqueza: No disfraza ni oculta información. No usa términos médicos. Explica los pro y los contra del tratamiento. Solicita al paciente recapitular la conversación para asegurarse que ha comprendido.

Respeto: ofrece explicación sobre la etiología si el paciente lo requiere. Escucha atentamente y no interrumpe cuando el paciente describe sus síntomas. Le ofrece opciones pero también recomienda el curso del tratamiento. Solicita la colaboración para elegir el tratamiento y la dosis. Respeta el pudor del paciente durante la revisación.

Método: brinda explicaciones detalladas. Brinda instrucciones escritas. Cita al paciente por períodos adecuados. Expresa al paciente el deseo de consultar a otros médicos o hacer una investigación bibliográfica en los casos difíciles.

Desde hace un tiempo, se nota un aumento del interés en la educación médica y las competencias médicas necesarias. El  Project Professionalism of the American Board of Internal Medicine ha subrayado los valores específicos, incluyendo las conductas humanísticas y de comunicación que se esperan en sus miembros. En la actualidad, el Outcome Project of the Accreditation Council for Graduate Medical Education requiere que los programas de residencies médicas acreditados cuenten con el entrenamiento de los médicos en 6 tipos de competencia:

-Atención del paciente,
-conocimientos médicos,
-aprendizaje basado en la práctica,
-mejoramiento de las habilidades interpersonales y de comunicación,
-profesionalismo y,
-práctica basada en sistemas.

Los programas de residencias definen el conocimiento específico, las destrezas y habilidades requeridas en esos dominios, ofrecen las experiencias educativas necesarias para sus residentes, con el fin de demostrar competencia en cada una y, evalúan el progreso del residente a través de la experiencia en el entrenamiento. Tres de esos grupos de competencias requeridas¾atención del paciente, habilidades interpersonales y de comunicación y profesionalismo¾están directamente relacionadas con las conductas médicas ideales descritas en este artículo. 

La opinión del paciente puede poner en claro cuáles son las conductas médicas que ejercen mayor impacto sobre la satisfacción del paciente. Entre las prácticas médicas deberían incorporarse, periódicamente, encuestas sobre la opinión de los pacientes, con el fin de identificar las oportunidades para reforzar la relación médico-paciente. En dichas encuestas, aconsejan los autores, no deberían faltar las siguientes preguntas:

1) ¿Qué es lo que más le agrada de su médico?

2) ¿Cómo puede su médico mejorar el servicio que le presta?

3) ¿Cómo podemos modificar nuestra práctica médica para mejorar el servicio que le prestamos?

Por ultimo, las 7 conductas ideales identificadas pueden ser herramientas útiles para los médicos ejecutivos que deben manejar los problemas de atención médica. Habitualmente, las opiniones que se reciben sobre un médico acerca de su trabajo solo vierten conceptos vagos como "tiene malos modos" o " el doctor no me escucha."

Los autores aclaran que: 1) su estudio es exploratorio y que por lo tanto, los métodos usados son cualitativos, debido a que el propósito fue revelar varios temas y problemas importantes más que establecer las bases sobre la prevalencia del fenómeno; 2) a pesar de ser un estudio limitado a la Clínica Mayo, se tomaron 14 especialidades diferentes, las que representan diversos niveles de gravedad de los problemas médicos, de modo que se incorporaron diversos tipos de pacientes; 3) los pacientes provinieron de varias partes de Estados Unidos y, en general, fueron atendidos primero en otras instituciones de salud, antes de concurrir a la Clínica Mayo. Por lo tanto, concluyen, "cuando nuestros respondedores describieron a los médicos de la Clínica Mayo lo hicieron con una experiencia importante en el trato con médicos."

Conclusiones

Las siguientes son las conductas esperadas de los pacientes en el comportamiento de su médico que surgen de la encuestas a pacientes de la Clínica Mayo de Estados Unidos

Perspectivas de los pacientes sobre las conductas del médico idealü Confiable: es confiable e inspira confianza. ü Empático: el doctor trata de comprender lo que yo estoy sintiendo, tanto física como emocionalmente, y me lo comunica.ü Humano: el doctor es comprensivo, compasivo y amable.ü Directo, franco: el doctor me explica lo que necesito sabe en forma sencilla y directa.ü Respetuoso: el doctor me habla seriamente y comparte conmigo su trabajo.ü Metódico: el doctor es diligente y dedicado a mi problema

Los autores analizan la manera en que los médicos pueden incorporar este comportamiento para mejorar la relación médico-paciente y también las implicancias educativas en la preparación de los futuros profesionales, quienes recibirían entrenamiento para tener relaciones interpersonales eficaces en cualquier circunstancia de la asistencia médica. 

El perfil del médico ideal identificado en este trabajo es amplio y razonablemente definitivo, y puede ser utilizado como una herramienta estructural para el entrenamiento y la evaluación.

(Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.)

 
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