Portada Por países Otros lugares Ley Leonetti sobre "derechos de los enfermos y final de la vida" en Francia
ConDignidad
Portada | Bibliografía | Agenda | Enlaces | Sugerencias | ConDignidad | Suscripcion | Usuarios | Mapa del sitio
Lunes, 16 Octubre 2017
Temas
En Facebook

Sigue a ConDignidad en facebookPuedes seguir la actividad de ConDignidad en facebook.

Ley Leonetti sobre "derechos de los enfermos y final de la vida" en Francia PDF Imprimir E-mail

Comentario del CGJD (Centre Français pour la Justice et les Droits fondamentaux de la personne humane), realizado por Jean Paillot, del Colegio de Abogados de Estrasburgo y Vicepresidente del CFJD.

El Senado adoptó, en 12 de abril de 2005, la proposición del señor Léonetti con el mismo texto que la Asamblea Nacional. La proposición Léonetti es pues, desde entonces, una ley de la República. Ciertos aspectos de la ley son indiscutiblemente buenos, otros lo son mucho menos.

Los aspectos positivos de la ley hay que buscarlos no tanto en lo que dice (I) como en lo que no dice (II). La importancia de esta ley estriba en que precisa un número de derechos para los enfermos. Como esta ley no revoluciona nada en materia de cuidados resulta así más interesante por aquello a lo que rehúsa instituir en derecho.

I.- Lo que la ley dice:

La nueva ley es sucinta en su redacción: no contiene más que 15 artículos, de los que doce modifican el Código de la Salud Pública, y otros dos lo hacen con el Código de Acción Social y de las Familias. Aquí nos limitaremos a evocar las modificaciones introducidas en el Código de la Salud Pública, pues son los que constituyen las disposi-ciones esenciales de este nuevo texto.

La ley acicala las disposiciones de la ley de 4 de marzo de 2002, y su objetivo consiste por una parte, en reforzar los derechos del enfermo, y por otra, en conceder derechos específicos a los enfermos terminales.

A.- El fortalecimiento de los derechos del enfermo (esté o no al final de la vida) consiste en:

1) evitar la «obstinación no razonable» en materia de actos de cuidados (artículo 1); la ley vuelve a tomar aquí una expresión que ya está contenida en el código de deontología médica (artículo 37). Así, cuando un acto se considera «inútil, desproporcionado o sin otro efecto que sólo mantener artificialmente la vida», el acto puede ser suspendido o no emprendido. Esta es la medida estrella de la ley, que algunos presentan como «derecho a dejar morir». Parece más acertado decir que se trata de un reconocimiento de la legitimidad  de la abstención terapéutica. Y, precisamente, la diferencia entre una «abs-tención de tratamientos desproporcionados» y una «eutanasia por omisión de tratamientos proporcionados» no reside en el acto practicado, sino en la correspondencia o falta de correspondencia entre el acto practicado y el estado del paciente. Así, la renuncia a un acto que sería desproporcionado permite evitar un encarnizamiento terapéutico. Mientras que omitir un acto proporcionado constituye eutanasia por omisión, lo que no es admisible. A este respecto hay que recordar que el criterio de proporción no sólo no es nuevo en el derecho francés, sino que, además, ya fue introducido en este ámbito particular de los derechos del enfermo por la ley de 4 de marzo de 2002 (artículo L. 1110-5 versión antigua). Ahora bien, la ley añade aquí otros dos criterios de distinción: el acto «inútil» y el que «no tiene otro efecto que el solo mantenimiento artificial de la vida» los que podrían ser igualmente omitidos. El término «inútil» es aquí, precisamente, inútil. Un acto inútil es, en efecto, necesariamente desproporcionado a la situación, en el sentido de inadaptado a la situación. En cuanto al criterio que concierne al acto «que no tiene otro efecto que mantener artificialmente la vida» es en sí mismo muy ambiguo. La vida puede ser mantenida artificialmente de muchas maneras sin que éstas se encuentren necesariamente en una situación de obstinación terapéutica no razonable. Véanse como prueba dos ejemplos sencillos:

- la diálisis renal. No se la puede interrumpir sin provocar la muerte del paciente. Si bien es naturalmente posible interrumpirla cuando el paciente se encuentra en sus últimos días por otro problema de salud que le va a dar muerte, parece inverosímil pararla cuando el paciente no está al final de su vida. Por consiguiente, eso no es lo que parece prever la nueva ley.

- un tratamiento cardiológico por comprimidos (betabloqueantes u otros) que estabiliza de modo artificial un estado cardíaco: si se lo interrumpe el enfermo puede tener un infarto y morirse. Numerosas personas de edad avanzada se encuentran en esa situación. En este mantenimiento artificial de la vida no parece legítimo suspender el tratamiento si el paciente no se encuentra concretamente al final de su vida.

A través de estos ejemplos, resulta simple reconocer que ese tercer criterio, si se aplica de manera literal, tal cual y sin matices, permitiría de hecho practicar eutanasias por omisión de cuidados proporcionados que es lo que precisamente la ley quiere evitar. Por ello habría sido juicioso retener la enmienda de la senadora Payet, enmienda que textualmente decía «cuando [los actos médicos] parecen desproporcionados al fin pretendido, pueden ser suspendidos o no emprendidos», conservándose así el criterio de proporción como el único para legitimar o no la denegación del tratamiento. Desdichadamente el ministro de la Salud, al comprobar que esta enmienda había prosperado, insistió y obtuvo una segunda votación de la ley sin la enmienda de la señora Payet. Es comprensible que el ministro de la Salud haya querido, por encima de todo, hacer aprobar ese texto de la ley; pero es una gran pena que ello haya sido en detrimento de la coherencia del texto en cuestión.

2) velar por la información del paciente (artículo 2), de una persona de confianza por supuesto identificada, de la familia o de un allegado, en el caso de que el tratamiento contemplado «pueda tener como efecto secundario el de abreviar la vida» del paciente. Aquí también se trata de una vuelta a la ley de 4 de marzo de 2002.

3)  recordar la necesidad de tomar en cuenta un rechazo del tratamiento por parte del paciente, y cuando el rechazo del tratamiento ponga en juego la vida del paciente, su rechazo debe ser reiterado si el enfermo está consciente (artículo 4), mientras que si el enfermo está inconsciente (artículo 5) la decisión de retirada del tratamiento (desproporcionado o no, el texto nada precisa aquí) será colegiada.

Se ha de señalar aquí el asombro por la ausencia (¿rechazo?) de la toma en consideración de la doctrina del Consejo de Estado (decisión de 16 de agosto de 2002, nº249552) sobre la legitimidad para un médico de instalar o proseguir un tratamiento a pesar del rechazo explícito del paciente, en el doble caso en que el acto es «indispen-sable para la supervivencia» del paciente «y proporcionado a su estado», y esto a despecho de los términos de la ley de 4 de marzo de 2002. El fallo del  legislador por no haber tomado en cuenta esta doctrina es de esperar que sea subsanado por el Consejo de Estado. Rechazar un tratamiento proporcionado puede constituir, en efecto, una eutanasia por omisión, como se ha visto, la que resultaría más chocante en el caso de un paciente incapaz de dar su consentimiento a los cuidados de una manera libre y clara.

Es oportuno, a este respecto, recordar aquí que en la práctica clínica se ve que una persona enferma es raro que tenga una conciencia perfectamente libre y clara, por la simple razón de que la enfermedad y el sufrimiento con frecuencia oscurecen su juicio, al menos en parte. Suponiendo que un enfermo tuviera una conciencia perfectamente libre y clara, sus decisiones implican una responsabilidad hacia sí mismo, la de hacerse cuidar con los medios apropiados y proporcionados a su estado. En efecto, si todo hombre se reconoce un derecho a la vida y a la libertad, ello implica que todo hombre tiene la responsabilidad de cuidar de sí mismo y de su vida, en la medida en que sus capacidades le permiten contribuir a ello.

Ante una petición de interrupción de cuidado, incluso de cuidados básicos, el equipo médico tiene el deber y la responsabilidad de ayudar al paciente, con delicadeza y tacto, a aceptar los cuidados normales y proporcionados que su estado requiera, como lo precisa la ley de 4 de marzo de 2002 (artículo L. 1114-4 apartado 2 del Código de la Salud Pública). Sin embargo, los cuidadores deben actuar con respeto a la libertad del enfermo, es decir a su consentimiento libre e informado, cuando se halle en condiciones de darlo.

B.- Los derechos específicos otorgados a las personas al final de su vida.

Al lado de los derechos debidos a todos los enfermos, a los enfermos terminales se les reconocen específicamente ciertos derechos. Se trata de:

1)  rechazar la obstinación no razonable mediante la limitación o la suspensión de todo tratamiento. La diferencia entre enfermo y enfermo terminal en situación de fin de la vida es que este último no tiene que reiterar su decisión. El médico tendrá que respetar su voluntad, y aún entonces deberá seguir dispensando los cuidados paliativos. Ya se ha tenido ocasión de precisar lo que es posible pensar a este respecto, tanto en cuanto a los criterios utilizados como a la toma en consideración del consentimiento de la persona.

2) las instrucciones anticipadas del paciente incapaz de expresar su voluntad (a distinguir de los testamentos vitales, que contienen las más de las veces peticiones de eutanasia que los médicos, naturalmente, no pueden suscribir) pueden tomarse en cuenta a título indicativo, si dadas por escrito han sido firmadas dentro de un plazo inferior a tres años, quedando claro que esas instrucciones son revocables en todo momento (artículo 7). Hay que aplaudir, aquí, la voluntad del legislador de no encerrar en un instante dado la voluntad de una persona a la renuncia a un tratamiento. La práctica demuestra que, en efecto, la posición tomada en el pasado por una persona, incluso por escrito, puede muy bien no corresponder a su voluntad en el momento en que se plantea la cuestión de una interrupción terapéutica.

3) la persona de confianza (noción creada por la ley de 4 de marzo de 2002) tiene voz preponderante «sobre toda otra opinión no médica, excepto sobre las instrucciones anticipadas» cuando el enfermo está inconsciente y no puede manifestar su voluntad (artículo 8).

II.- Lo que la ley no dice.

Leyendo el diario de sesiones, es fácil comprobar que la ley Léonetti no ha querido legislar sobre cierto número de puntos. Las carencias, que suenan como huecos, en esta ley, algunas son muy acertadas (A) mientras que otras lo son mucho menos (B).

A.- Lo que la ley no dice, y es acertado:

1) Largas fueron las sesiones parlamentarias y sucinta es la ley. Ante la Asamblea Nacional, durante más de ocho meses, una comisión parlamentaria, dirigida por Jean Léonetti y compuesta por 31 parlamentarios de diferentes horizontes políticos, reflexionó sobre «el conjunto de problemas planteados por la vida al final de la vida». Su trabajo condujo a la proposición de ley Léonetti. El trabajo parlamentario ante el Senado fue, ciertamente, menos largo pero no menos interesante, aunque no dio estrictamente fruto alguno, dada la voluntad gubernamental de que no se modificara ni un ápice el texto votado en primera lectura en la Asamblea Nacional.

Así, el primer aspecto importante de esta ley es la diligencia parlamentaria en conseguir la ley: reunir un conjunto de parlamentarios, de todos los horizontes, escuchar durante largos meses las variadas opiniones de quienes intervenían (políticos, religiosos, franc-masones, filósofos, profesionales de la salud y del derecho, representantes de asociaciones). Este trámite ha conducido a una tentativa de definición estricta para lo que es eutanasia y para lo que no lo es (la abstención terapéutica).

No hay que perder de vista que la ley Léonetti ha venido a dar una respuesta legislativa a la emoción y a las reacciones suscitadas en Francia por la triste muerte de Vincent Humbert, y las circunstancias en las que ocurrió.

Es por ello conveniente leer la ley Léonetti por lo que dice, pero igualmente por lo que deja de decir.

2)  La eutanasia no queda legalizada. El primer punto sobre el que la ley Léonetti no dice nada es, naturalmente, que no se legaliza la eutanasia, más bien al contrario insiste en que los cuidados paliativos deben ser reconocidos y aplicados. Así pues la eutanasia no queda reconocida como un derecho.

Al hacer esto Francia no ha hecho otra cosa que ajustarse tanto a las dos recomendaciones del Consejo de Europa de 1976 y 1999, a la jurisprudencia de la Corte europea de los Derechos Humanos (CDEH, Pretty c/Royaume Uni, 29 de abril de 2002), a su propio sistema de valores jurídicos fundado sobre el principio de que uno no puede des-hacerse del cuerpo humano, cuanto al estricto sentido común.

Recordemos aquí, en sus propios términos, la exposición de motivos de la ley cuando fue sometida en forma de proposición de ley a la Asamblea Nacional: «Los miembros de la comisión han deseado sacar conclusiones legislativas de estas enseñanzas. Estimando que la despenalización de la eutanasia atentaría contra la prohibición de matar, límite cuya trasgresión, a fin de cuentas, no ha sido reivindicada por ningún profesional de la salud ni ningún jurista durante los ocho meses de trabajos, la comisión se ha sujetado a la tarea de codificar la buena praxis. Si ella ha descartado la idea de la despenalización de la eutanasia según el modelo de las legislaciones belga y neerlandesa, no por eso se conforma con el status quo...»

La voluntad de no despenalizar la eutanasia es manifiesta.

Lo peculiar de este no reconocimiento de un derecho a la eutanasia es, ya lo hemos visto, el hecho de que en la práctica, y en virtud de la redacción desafortunada de ciertos artículos de esta ley, sea posible practicar eutanasia por omisión de cuidados proporcionados. Queda que lo que no ha sido admitido es el principio en sí mismo.

3)  La eutanasia no es reconocida ni como un derecho justificativo ni, en cuanto a tal, como una circunstancia atenuante de responsabilidad penal. De hecho la palabra eutanasia no aparece en ninguna parte en los quince artículos de la ley Léonetti, y en ningún momento queda jurídicamente definida en esta misma ley.

Según la definición tradicional, que se da en derecho penal, se entiende por hecho justificativo una circunstancia que hace desaparecer el carácter delictivo de un acto, que sin esta circunstancia constituiría un delito. Los tres ejemplos tradicionales de hecho justificativo son: el mandato de la ley, la legítima defensa y el estado de necesidad. Por el contrario, el consentimiento de la víctima no es un hecho justificativo. He aquí otra demostración legislativa: el consentimiento de una persona a su eutanasia no basta para legitimar tal acto.

En cuanto a las circunstancias atenuantes, éstas quedan a la libre apreciación de los jueces, con tal que supongan una incriminación fundada (que haya habido homicidio, envenenamiento o no asistencia a persona en peligro) y que no quiten en nada la gravedad de los hechos que se imputan.

B.- Lo que la ley no dice, y ello es desacertado.

Cuatro puntos importantes le faltan a esta ley.

1)  La doctrina del Consejo de Estado ha sido sorprendentemente olvidada. Ya se ha dicho que  esta ley ha tomado la redacción del artículo L. 1114-4 del Código de Salud Pública sin hacer el menor caso de la doctrina del Consejo de Estado relativa a este artículo en cuestión, doctrina que considera legítimo no tomar en consideración el consentimiento del paciente en el caso de que el acto en cuestión fuera «un acto indispensable para su supervivencia y proporcionado a su estado».

Hubiera sido necesario para el legislador tomar en cuenta esta doctrina que resulta a la vez respetuosa con los derechos del paciente y con el deber del médico.

2) En la ley no existe ninguna definición para la voz tratamiento. El legislador bien podría haberse sentido inspirado para distinguir entre las nociones de tratamiento y de cuidado ordinario, que cubren realidades distintas. Esto es eminentemente lamentable, puesto que todo tratamiento puede ser suspendido en caso de obstinación no razonable.

Se dan catorce necesidades fundamentales de la persona humana, que fueron presentadas por Virginia Henderson a la OMS en 1968, y que se enseñan en todas las escuelas de enfermería. Entre estas necesidades se encuentran la necesidad fisiológica de beber y de comer, de recibir cuidados de higiene o de beneficiarse de un mantenimiento adecuado de la temperatura. Los cuidados que responden a esas necesidades fundamentales se llaman cuidados básicos o incluso cuidados ordinarios, que es siempre legítimo proporcionar cuando la persona no puede valerse por sí misma. Por el contrario, no responder a esas necesidades fundamentales, es considerado como maltrato.

Ahora bien, la exposición de motivos de la ley deja entender que la alimentación artificial podría ser considerada como un tratamiento, y el texto precisa a este respecto que las autoridades religiosas admitirían tal posición. Esto no es cierto para las autoridades católicas. De todas formas, la alimentación, incluso artificial, deriva manifiestamente de un cuidado básico (de la misma forma que la hidratación artificial y la higiene corporal) y no de un tratamiento, por la simple razón de que es la respuesta a una necesidad energética fundamental del organismo (esté enfermo o sano) y no a un medicamento.

Admitir que la hidratación y la alimentación artificiales fueran tratamientos conduciría clarísimamente a situaciones de eutanasia por omisión de cuidados básicos. Lo que está en juego aquí es particularmente importante para enfermos graves o discapacitados que no por ello están en situación de final de la vida. El riesgo es especialmente alto para las personas de edad avanzada de quienes se sabe que su existencia puede molestar a un círculo de allegados interesados por temas de herencia u otros beneficios...

3) El problema del consentimiento. Nada queda precisado en cuanto al grado de consentimiento de los pacientes que piden una interrupción de tratamiento. Puesto que ciertas omisiones de tratamiento pueden tener consecuencias graves, es útil llamar la atención de los médicos sobre ciertas situaciones que pueden ser preocupantes. El consentimiento de las personas depresivas ¿puede calificarse como libre y claro? Igualmente, las personas gravemente discapacitadas y desanimadas, pero no en situación de final de la vida, con frecuencia estiman que su vida se ha vuelto inútil, e incluso se consideran una carga para sus allegados, y acaban por ello rechazando los tratamientos que, a su pesar, se les proporcionan.

Si bien el consentimiento puede ser retirado en todo momento, también hace falta que esa revocación sea igualmente libre y clara. Hubiera sido prudente precisarlo en el Código de Salud Pública.

4)  La definición de la proporcionalidad de los tratamientos. La ley Léonetti utiliza el término proporcionalidad, y a justo título. Sin embargo, una vez más, hubiera sido juicioso definir este término. Y hubiera sido tanto más juicioso cuanto que este término es el que puede trazar una frontera entre lo que determina la eutanasia por omisión (ilícita) y lo que determina la abstención terapéutica (no sólo lícita, mas aún necesaria) y eso que el acto es estrictamente el mismo (por ejemplo: desenchufar un aparato respiratorio, dar o no dar una quimioterapia...)

Para explicitar esta noción de proporción se pueden sugerir cinco criterios, a fin de determinar si una terapia es, o no es, desproporcionada:

1)  el tipo de terapia
2)  la dificultad de aplicación de la terapia
3)  la disponibilidad de la terapia (variable según los lugares, particularmente en función
     del grado de desarrollo del país).
4)  el resultado que se puede esperar de la terapia en el enfermo.
5)  los riesgos a los que se expone al enfermo por razón de su edad.

En esta evaluación de la proporcionalidad de los cuidados, parece legítimo excluir el dar intencionadamente la muerte por denegación de cuidados, e incluir sencillamente la búsqueda de la supresión de tratamientos que se hayan convertido en no razonables, desproporcionados e inadaptados a la situación. Tal preocupación en nada impide el utilizar tal o cual tratamiento excepcional o costoso si el paciente está dispuesto a sopor-tar las molestias, y se le puede dar una posibilidad suplementaria de curación o de me-joría en su estado de salud, aun cuando el resultado pudiera ser aleatorio.


En conclusión:

Este texto no ofrece verdaderas novedades textuales ya que las diferentes disposiciones que contiene sustancialmente ya existían. La ley votada tiene pues la vocación esencial de ser pedagógica. Esto, lejos de ser un fallo, no es el menor de sus méritos.

En el análisis aparece que su interés esencial es tanto la exclusión de la eutanasia como recurso lícito, cuanto admitir lo bien fundado de las abstenciones terapéuticas por poco que ellas se fundamenten en el criterio de proporcionalidad.

Sus ambigüedades, muy reales, hay que encontrarlas en la carencia de definición precisa de ciertos conceptos esenciales para la aplicación de la ley. ¿Ha querido el legislador dejar este cometido a la jurisprudencia? No es imposible. Pero esto no es necesaria-mente atrevido.

Jean Paillot

-------------------------------------------------

NOTAS
1) Recomendación 779 (1976) sobre los derechos de los enfermos y de los moribundos, de 29 de enero de 1976, artículo 7.

2) Recomendación 1418 (1999) sobre la protección de los derechos del hombre y de la dignidad de los enfermos incurables y de los moribundos, de 25 de junio de 1999, artículo 9.

3) La eutanasia o el suicidio asistido no solamente no pueden ser calificados como derechos, y menos aún derechos del hombre, y más bien se oponen a un derecho fundamental del hombre: el derecho a la vida tal como lo garantiza el artículo 2 de la Convención europea de los Derechos del Hombre.

4) El hecho de que la eutanasia no sea expresamente contemplada como circunstancia atenuante de responsabilidad, no impide a los jueces, en procedi-miento penal por hechos que surgen de una eutanasia, el conceder las circunstancias atenuantes, si les parece oportuno.

5) He aquí las 14 necesidades fundamentales de la persona según Virginia Henderson:  1) Respirar. 2) Beber y comer. 3) Eliminar (orina y deposiciones). 4) Moverse y mantener una buena postura. 5) Dormir y descansar. 6) Vestirse y desvestirse. 7) Mantener su temperatura. 8) Estar limpia, proteger sus tegumen-tos. 9) Evitar los peligros. 10) Comunicar. 11) Actuar según sus creencias y valores. 12) Estar ocupada, a fin de realizarse. 13) Recrearse, divertirse. 14) Aprender.
6 La noción sociológica de maltrato tiene como corolario jurídico la noción de vulnerabilidad de la víctima que puede que sea uno de los elementos constitu-tivos de ciertas infracciones o delitos (abandono, artículo 223-3 CPP; violencias habituales sobre persona de una particular vulnerabilidad, artículo 222-4 CPP) o que sea una de las circunstancias agravantes de la responsabilidad penal. Atañe también tanto a los niños (discapacitados o no) a quienes sus padres han dejado morir de hambre y sed, como a los ancianos descuidados por quienes les rodean en una institución o en el domicilio.

7) El reciente y trágico asunto americano de Terri Schiavo es un triste ejemplo de la confusión que existe entre tratamiento y cuidado ordinario.

8) Las tres situaciones en las que la alimentación artificial puede ser legítima y provisionalmente interrumpida son: 1) «si no consigue su finalidad propia» es decir si los nutrimentos no pueden ser asimilados correctamente (por ejemplo, en caso de diarrea importante: los nutrimentos no son asimilados en el tracto intestinal y todo se va en las deposiciones). En este caso se interrumpen los aportes por vía digestiva durante algunos días y luego se reanudan con suavidad. 2) «si es la fuente de un peligro para la persona cuidada»: se interrumpe la alimentación mientras el peligro dure. 3) «Cuando la persona cuidada está en fase terminal de su existencia»: la experiencia en cuidados paliativos muestra la necesidad de limitar la nutrición para el confort de la persona en fase terminal.

 
Relacionados