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Ley Leonetti sobre "derechos de los enfermos y final de la vida" en Francia PDF Imprimir E-mail

Comentario del CGJD (Centre Franais pour la Justice et les Droits fondamentaux de la personne humane), realizado por Jean Paillot, del Colegio de Abogados de Estrasburgo y Vicepresidente del CFJD.

El Senado adopt, en 12 de abril de 2005, la proposicin del seor Lonetti con el mismo texto que la Asamblea Nacional. La proposicin Lonetti es pues, desde entonces, una ley de la Repblica. Ciertos aspectos de la ley son indiscutiblemente buenos, otros lo son mucho menos.

Los aspectos positivos de la ley hay que buscarlos no tanto en lo que dice (I) como en lo que no dice (II). La importancia de esta ley estriba en que precisa un nmero de derechos para los enfermos. Como esta ley no revoluciona nada en materia de cuidados resulta as ms interesante por aquello a lo que rehsa instituir en derecho.

I.- Lo que la ley dice:

La nueva ley es sucinta en su redaccin: no contiene ms que 15 artculos, de los que doce modifican el Cdigo de la Salud Pblica, y otros dos lo hacen con el Cdigo de Accin Social y de las Familias. Aqu nos limitaremos a evocar las modificaciones introducidas en el Cdigo de la Salud Pblica, pues son los que constituyen las disposi-ciones esenciales de este nuevo texto.

La ley acicala las disposiciones de la ley de 4 de marzo de 2002, y su objetivo consiste por una parte, en reforzar los derechos del enfermo, y por otra, en conceder derechos especficos a los enfermos terminales.

A.- El fortalecimiento de los derechos del enfermo (est o no al final de la vida) consiste en:

1) evitar la obstinacin no razonable en materia de actos de cuidados (artculo 1); la ley vuelve a tomar aqu una expresin que ya est contenida en el cdigo de deontologa mdica (artculo 37). As, cuando un acto se considera intil, desproporcionado o sin otro efecto que slo mantener artificialmente la vida, el acto puede ser suspendido o no emprendido. Esta es la medida estrella de la ley, que algunos presentan como derecho a dejar morir. Parece ms acertado decir que se trata de un reconocimiento de la legitimidad  de la abstencin teraputica. Y, precisamente, la diferencia entre una abs-tencin de tratamientos desproporcionados y una eutanasia por omisin de tratamientos proporcionados no reside en el acto practicado, sino en la correspondencia o falta de correspondencia entre el acto practicado y el estado del paciente. As, la renuncia a un acto que sera desproporcionado permite evitar un encarnizamiento teraputico. Mientras que omitir un acto proporcionado constituye eutanasia por omisin, lo que no es admisible. A este respecto hay que recordar que el criterio de proporcin no slo no es nuevo en el derecho francs, sino que, adems, ya fue introducido en este mbito particular de los derechos del enfermo por la ley de 4 de marzo de 2002 (artculo L. 1110-5 versin antigua). Ahora bien, la ley aade aqu otros dos criterios de distincin: el acto intil y el que no tiene otro efecto que el solo mantenimiento artificial de la vida los que podran ser igualmente omitidos. El trmino intil es aqu, precisamente, intil. Un acto intil es, en efecto, necesariamente desproporcionado a la situacin, en el sentido de inadaptado a la situacin. En cuanto al criterio que concierne al acto que no tiene otro efecto que mantener artificialmente la vida es en s mismo muy ambiguo. La vida puede ser mantenida artificialmente de muchas maneras sin que stas se encuentren necesariamente en una situacin de obstinacin teraputica no razonable. Vanse como prueba dos ejemplos sencillos:

- la dilisis renal. No se la puede interrumpir sin provocar la muerte del paciente. Si bien es naturalmente posible interrumpirla cuando el paciente se encuentra en sus ltimos das por otro problema de salud que le va a dar muerte, parece inverosmil pararla cuando el paciente no est al final de su vida. Por consiguiente, eso no es lo que parece prever la nueva ley.

- un tratamiento cardiolgico por comprimidos (betabloqueantes u otros) que estabiliza de modo artificial un estado cardaco: si se lo interrumpe el enfermo puede tener un infarto y morirse. Numerosas personas de edad avanzada se encuentran en esa situacin. En este mantenimiento artificial de la vida no parece legtimo suspender el tratamiento si el paciente no se encuentra concretamente al final de su vida.

A travs de estos ejemplos, resulta simple reconocer que ese tercer criterio, si se aplica de manera literal, tal cual y sin matices, permitira de hecho practicar eutanasias por omisin de cuidados proporcionados que es lo que precisamente la ley quiere evitar. Por ello habra sido juicioso retener la enmienda de la senadora Payet, enmienda que textualmente deca cuando [los actos mdicos] parecen desproporcionados al fin pretendido, pueden ser suspendidos o no emprendidos, conservndose as el criterio de proporcin como el nico para legitimar o no la denegacin del tratamiento. Desdichadamente el ministro de la Salud, al comprobar que esta enmienda haba prosperado, insisti y obtuvo una segunda votacin de la ley sin la enmienda de la seora Payet. Es comprensible que el ministro de la Salud haya querido, por encima de todo, hacer aprobar ese texto de la ley; pero es una gran pena que ello haya sido en detrimento de la coherencia del texto en cuestin.

2) velar por la informacin del paciente (artculo 2), de una persona de confianza por supuesto identificada, de la familia o de un allegado, en el caso de que el tratamiento contemplado pueda tener como efecto secundario el de abreviar la vida del paciente. Aqu tambin se trata de una vuelta a la ley de 4 de marzo de 2002.

3)  recordar la necesidad de tomar en cuenta un rechazo del tratamiento por parte del paciente, y cuando el rechazo del tratamiento ponga en juego la vida del paciente, su rechazo debe ser reiterado si el enfermo est consciente (artculo 4), mientras que si el enfermo est inconsciente (artculo 5) la decisin de retirada del tratamiento (desproporcionado o no, el texto nada precisa aqu) ser colegiada.

Se ha de sealar aqu el asombro por la ausencia (rechazo?) de la toma en consideracin de la doctrina del Consejo de Estado (decisin de 16 de agosto de 2002, n249552) sobre la legitimidad para un mdico de instalar o proseguir un tratamiento a pesar del rechazo explcito del paciente, en el doble caso en que el acto es indispen-sable para la supervivencia del paciente y proporcionado a su estado, y esto a despecho de los trminos de la ley de 4 de marzo de 2002. El fallo del  legislador por no haber tomado en cuenta esta doctrina es de esperar que sea subsanado por el Consejo de Estado. Rechazar un tratamiento proporcionado puede constituir, en efecto, una eutanasia por omisin, como se ha visto, la que resultara ms chocante en el caso de un paciente incapaz de dar su consentimiento a los cuidados de una manera libre y clara.

Es oportuno, a este respecto, recordar aqu que en la prctica clnica se ve que una persona enferma es raro que tenga una conciencia perfectamente libre y clara, por la simple razn de que la enfermedad y el sufrimiento con frecuencia oscurecen su juicio, al menos en parte. Suponiendo que un enfermo tuviera una conciencia perfectamente libre y clara, sus decisiones implican una responsabilidad hacia s mismo, la de hacerse cuidar con los medios apropiados y proporcionados a su estado. En efecto, si todo hombre se reconoce un derecho a la vida y a la libertad, ello implica que todo hombre tiene la responsabilidad de cuidar de s mismo y de su vida, en la medida en que sus capacidades le permiten contribuir a ello.

Ante una peticin de interrupcin de cuidado, incluso de cuidados bsicos, el equipo mdico tiene el deber y la responsabilidad de ayudar al paciente, con delicadeza y tacto, a aceptar los cuidados normales y proporcionados que su estado requiera, como lo precisa la ley de 4 de marzo de 2002 (artculo L. 1114-4 apartado 2 del Cdigo de la Salud Pblica). Sin embargo, los cuidadores deben actuar con respeto a la libertad del enfermo, es decir a su consentimiento libre e informado, cuando se halle en condiciones de darlo.

B.- Los derechos especficos otorgados a las personas al final de su vida.

Al lado de los derechos debidos a todos los enfermos, a los enfermos terminales se les reconocen especficamente ciertos derechos. Se trata de:

1)  rechazar la obstinacin no razonable mediante la limitacin o la suspensin de todo tratamiento. La diferencia entre enfermo y enfermo terminal en situacin de fin de la vida es que este ltimo no tiene que reiterar su decisin. El mdico tendr que respetar su voluntad, y an entonces deber seguir dispensando los cuidados paliativos. Ya se ha tenido ocasin de precisar lo que es posible pensar a este respecto, tanto en cuanto a los criterios utilizados como a la toma en consideracin del consentimiento de la persona.

2) las instrucciones anticipadas del paciente incapaz de expresar su voluntad (a distinguir de los testamentos vitales, que contienen las ms de las veces peticiones de eutanasia que los mdicos, naturalmente, no pueden suscribir) pueden tomarse en cuenta a ttulo indicativo, si dadas por escrito han sido firmadas dentro de un plazo inferior a tres aos, quedando claro que esas instrucciones son revocables en todo momento (artculo 7). Hay que aplaudir, aqu, la voluntad del legislador de no encerrar en un instante dado la voluntad de una persona a la renuncia a un tratamiento. La prctica demuestra que, en efecto, la posicin tomada en el pasado por una persona, incluso por escrito, puede muy bien no corresponder a su voluntad en el momento en que se plantea la cuestin de una interrupcin teraputica.

3) la persona de confianza (nocin creada por la ley de 4 de marzo de 2002) tiene voz preponderante sobre toda otra opinin no mdica, excepto sobre las instrucciones anticipadas cuando el enfermo est inconsciente y no puede manifestar su voluntad (artculo 8).

II.- Lo que la ley no dice.

Leyendo el diario de sesiones, es fcil comprobar que la ley Lonetti no ha querido legislar sobre cierto nmero de puntos. Las carencias, que suenan como huecos, en esta ley, algunas son muy acertadas (A) mientras que otras lo son mucho menos (B).

A.- Lo que la ley no dice, y es acertado:

1) Largas fueron las sesiones parlamentarias y sucinta es la ley. Ante la Asamblea Nacional, durante ms de ocho meses, una comisin parlamentaria, dirigida por Jean Lonetti y compuesta por 31 parlamentarios de diferentes horizontes polticos, reflexion sobre el conjunto de problemas planteados por la vida al final de la vida. Su trabajo condujo a la proposicin de ley Lonetti. El trabajo parlamentario ante el Senado fue, ciertamente, menos largo pero no menos interesante, aunque no dio estrictamente fruto alguno, dada la voluntad gubernamental de que no se modificara ni un pice el texto votado en primera lectura en la Asamblea Nacional.

As, el primer aspecto importante de esta ley es la diligencia parlamentaria en conseguir la ley: reunir un conjunto de parlamentarios, de todos los horizontes, escuchar durante largos meses las variadas opiniones de quienes intervenan (polticos, religiosos, franc-masones, filsofos, profesionales de la salud y del derecho, representantes de asociaciones). Este trmite ha conducido a una tentativa de definicin estricta para lo que es eutanasia y para lo que no lo es (la abstencin teraputica).

No hay que perder de vista que la ley Lonetti ha venido a dar una respuesta legislativa a la emocin y a las reacciones suscitadas en Francia por la triste muerte de Vincent Humbert, y las circunstancias en las que ocurri.

Es por ello conveniente leer la ley Lonetti por lo que dice, pero igualmente por lo que deja de decir.

2)  La eutanasia no queda legalizada. El primer punto sobre el que la ley Lonetti no dice nada es, naturalmente, que no se legaliza la eutanasia, ms bien al contrario insiste en que los cuidados paliativos deben ser reconocidos y aplicados. As pues la eutanasia no queda reconocida como un derecho.

Al hacer esto Francia no ha hecho otra cosa que ajustarse tanto a las dos recomendaciones del Consejo de Europa de 1976 y 1999, a la jurisprudencia de la Corte europea de los Derechos Humanos (CDEH, Pretty c/Royaume Uni, 29 de abril de 2002), a su propio sistema de valores jurdicos fundado sobre el principio de que uno no puede des-hacerse del cuerpo humano, cuanto al estricto sentido comn.

Recordemos aqu, en sus propios trminos, la exposicin de motivos de la ley cuando fue sometida en forma de proposicin de ley a la Asamblea Nacional: Los miembros de la comisin han deseado sacar conclusiones legislativas de estas enseanzas. Estimando que la despenalizacin de la eutanasia atentara contra la prohibicin de matar, lmite cuya trasgresin, a fin de cuentas, no ha sido reivindicada por ningn profesional de la salud ni ningn jurista durante los ocho meses de trabajos, la comisin se ha sujetado a la tarea de codificar la buena praxis. Si ella ha descartado la idea de la despenalizacin de la eutanasia segn el modelo de las legislaciones belga y neerlandesa, no por eso se conforma con el status quo...

La voluntad de no despenalizar la eutanasia es manifiesta.

Lo peculiar de este no reconocimiento de un derecho a la eutanasia es, ya lo hemos visto, el hecho de que en la prctica, y en virtud de la redaccin desafortunada de ciertos artculos de esta ley, sea posible practicar eutanasia por omisin de cuidados proporcionados. Queda que lo que no ha sido admitido es el principio en s mismo.

3)  La eutanasia no es reconocida ni como un derecho justificativo ni, en cuanto a tal, como una circunstancia atenuante de responsabilidad penal. De hecho la palabra eutanasia no aparece en ninguna parte en los quince artculos de la ley Lonetti, y en ningn momento queda jurdicamente definida en esta misma ley.

Segn la definicin tradicional, que se da en derecho penal, se entiende por hecho justificativo una circunstancia que hace desaparecer el carcter delictivo de un acto, que sin esta circunstancia constituira un delito. Los tres ejemplos tradicionales de hecho justificativo son: el mandato de la ley, la legtima defensa y el estado de necesidad. Por el contrario, el consentimiento de la vctima no es un hecho justificativo. He aqu otra demostracin legislativa: el consentimiento de una persona a su eutanasia no basta para legitimar tal acto.

En cuanto a las circunstancias atenuantes, stas quedan a la libre apreciacin de los jueces, con tal que supongan una incriminacin fundada (que haya habido homicidio, envenenamiento o no asistencia a persona en peligro) y que no quiten en nada la gravedad de los hechos que se imputan.

B.- Lo que la ley no dice, y ello es desacertado.

Cuatro puntos importantes le faltan a esta ley.

1)  La doctrina del Consejo de Estado ha sido sorprendentemente olvidada. Ya se ha dicho que  esta ley ha tomado la redaccin del artculo L. 1114-4 del Cdigo de Salud Pblica sin hacer el menor caso de la doctrina del Consejo de Estado relativa a este artculo en cuestin, doctrina que considera legtimo no tomar en consideracin el consentimiento del paciente en el caso de que el acto en cuestin fuera un acto indispensable para su supervivencia y proporcionado a su estado.

Hubiera sido necesario para el legislador tomar en cuenta esta doctrina que resulta a la vez respetuosa con los derechos del paciente y con el deber del mdico.

2) En la ley no existe ninguna definicin para la voz tratamiento. El legislador bien podra haberse sentido inspirado para distinguir entre las nociones de tratamiento y de cuidado ordinario, que cubren realidades distintas. Esto es eminentemente lamentable, puesto que todo tratamiento puede ser suspendido en caso de obstinacin no razonable.

Se dan catorce necesidades fundamentales de la persona humana, que fueron presentadas por Virginia Henderson a la OMS en 1968, y que se ensean en todas las escuelas de enfermera. Entre estas necesidades se encuentran la necesidad fisiolgica de beber y de comer, de recibir cuidados de higiene o de beneficiarse de un mantenimiento adecuado de la temperatura. Los cuidados que responden a esas necesidades fundamentales se llaman cuidados bsicos o incluso cuidados ordinarios, que es siempre legtimo proporcionar cuando la persona no puede valerse por s misma. Por el contrario, no responder a esas necesidades fundamentales, es considerado como maltrato.

Ahora bien, la exposicin de motivos de la ley deja entender que la alimentacin artificial podra ser considerada como un tratamiento, y el texto precisa a este respecto que las autoridades religiosas admitiran tal posicin. Esto no es cierto para las autoridades catlicas. De todas formas, la alimentacin, incluso artificial, deriva manifiestamente de un cuidado bsico (de la misma forma que la hidratacin artificial y la higiene corporal) y no de un tratamiento, por la simple razn de que es la respuesta a una necesidad energtica fundamental del organismo (est enfermo o sano) y no a un medicamento.

Admitir que la hidratacin y la alimentacin artificiales fueran tratamientos conducira clarsimamente a situaciones de eutanasia por omisin de cuidados bsicos. Lo que est en juego aqu es particularmente importante para enfermos graves o discapacitados que no por ello estn en situacin de final de la vida. El riesgo es especialmente alto para las personas de edad avanzada de quienes se sabe que su existencia puede molestar a un crculo de allegados interesados por temas de herencia u otros beneficios...

3) El problema del consentimiento. Nada queda precisado en cuanto al grado de consentimiento de los pacientes que piden una interrupcin de tratamiento. Puesto que ciertas omisiones de tratamiento pueden tener consecuencias graves, es til llamar la atencin de los mdicos sobre ciertas situaciones que pueden ser preocupantes. El consentimiento de las personas depresivas puede calificarse como libre y claro? Igualmente, las personas gravemente discapacitadas y desanimadas, pero no en situacin de final de la vida, con frecuencia estiman que su vida se ha vuelto intil, e incluso se consideran una carga para sus allegados, y acaban por ello rechazando los tratamientos que, a su pesar, se les proporcionan.

Si bien el consentimiento puede ser retirado en todo momento, tambin hace falta que esa revocacin sea igualmente libre y clara. Hubiera sido prudente precisarlo en el Cdigo de Salud Pblica.

4)  La definicin de la proporcionalidad de los tratamientos. La ley Lonetti utiliza el trmino proporcionalidad, y a justo ttulo. Sin embargo, una vez ms, hubiera sido juicioso definir este trmino. Y hubiera sido tanto ms juicioso cuanto que este trmino es el que puede trazar una frontera entre lo que determina la eutanasia por omisin (ilcita) y lo que determina la abstencin teraputica (no slo lcita, mas an necesaria) y eso que el acto es estrictamente el mismo (por ejemplo: desenchufar un aparato respiratorio, dar o no dar una quimioterapia...)

Para explicitar esta nocin de proporcin se pueden sugerir cinco criterios, a fin de determinar si una terapia es, o no es, desproporcionada:

1)  el tipo de terapia
2)  la dificultad de aplicacin de la terapia
3)  la disponibilidad de la terapia (variable segn los lugares, particularmente en funcin
     del grado de desarrollo del pas).
4)  el resultado que se puede esperar de la terapia en el enfermo.
5)  los riesgos a los que se expone al enfermo por razn de su edad.

En esta evaluacin de la proporcionalidad de los cuidados, parece legtimo excluir el dar intencionadamente la muerte por denegacin de cuidados, e incluir sencillamente la bsqueda de la supresin de tratamientos que se hayan convertido en no razonables, desproporcionados e inadaptados a la situacin. Tal preocupacin en nada impide el utilizar tal o cual tratamiento excepcional o costoso si el paciente est dispuesto a sopor-tar las molestias, y se le puede dar una posibilidad suplementaria de curacin o de me-jora en su estado de salud, aun cuando el resultado pudiera ser aleatorio.


En conclusin:

Este texto no ofrece verdaderas novedades textuales ya que las diferentes disposiciones que contiene sustancialmente ya existan. La ley votada tiene pues la vocacin esencial de ser pedaggica. Esto, lejos de ser un fallo, no es el menor de sus mritos.

En el anlisis aparece que su inters esencial es tanto la exclusin de la eutanasia como recurso lcito, cuanto admitir lo bien fundado de las abstenciones teraputicas por poco que ellas se fundamenten en el criterio de proporcionalidad.

Sus ambigedades, muy reales, hay que encontrarlas en la carencia de definicin precisa de ciertos conceptos esenciales para la aplicacin de la ley. Ha querido el legislador dejar este cometido a la jurisprudencia? No es imposible. Pero esto no es necesaria-mente atrevido.

Jean Paillot

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NOTAS
1) Recomendacin 779 (1976) sobre los derechos de los enfermos y de los moribundos, de 29 de enero de 1976, artculo 7.

2) Recomendacin 1418 (1999) sobre la proteccin de los derechos del hombre y de la dignidad de los enfermos incurables y de los moribundos, de 25 de junio de 1999, artculo 9.

3) La eutanasia o el suicidio asistido no solamente no pueden ser calificados como derechos, y menos an derechos del hombre, y ms bien se oponen a un derecho fundamental del hombre: el derecho a la vida tal como lo garantiza el artculo 2 de la Convencin europea de los Derechos del Hombre.

4) El hecho de que la eutanasia no sea expresamente contemplada como circunstancia atenuante de responsabilidad, no impide a los jueces, en procedi-miento penal por hechos que surgen de una eutanasia, el conceder las circunstancias atenuantes, si les parece oportuno.

5) He aqu las 14 necesidades fundamentales de la persona segn Virginia Henderson:  1) Respirar. 2) Beber y comer. 3) Eliminar (orina y deposiciones). 4) Moverse y mantener una buena postura. 5) Dormir y descansar. 6) Vestirse y desvestirse. 7) Mantener su temperatura. 8) Estar limpia, proteger sus tegumen-tos. 9) Evitar los peligros. 10) Comunicar. 11) Actuar segn sus creencias y valores. 12) Estar ocupada, a fin de realizarse. 13) Recrearse, divertirse. 14) Aprender.
6 La nocin sociolgica de maltrato tiene como corolario jurdico la nocin de vulnerabilidad de la vctima que puede que sea uno de los elementos constitu-tivos de ciertas infracciones o delitos (abandono, artculo 223-3 CPP; violencias habituales sobre persona de una particular vulnerabilidad, artculo 222-4 CPP) o que sea una de las circunstancias agravantes de la responsabilidad penal. Atae tambin tanto a los nios (discapacitados o no) a quienes sus padres han dejado morir de hambre y sed, como a los ancianos descuidados por quienes les rodean en una institucin o en el domicilio.

7) El reciente y trgico asunto americano de Terri Schiavo es un triste ejemplo de la confusin que existe entre tratamiento y cuidado ordinario.

8) Las tres situaciones en las que la alimentacin artificial puede ser legtima y provisionalmente interrumpida son: 1) si no consigue su finalidad propia es decir si los nutrimentos no pueden ser asimilados correctamente (por ejemplo, en caso de diarrea importante: los nutrimentos no son asimilados en el tracto intestinal y todo se va en las deposiciones). En este caso se interrumpen los aportes por va digestiva durante algunos das y luego se reanudan con suavidad. 2) si es la fuente de un peligro para la persona cuidada: se interrumpe la alimentacin mientras el peligro dure. 3) Cuando la persona cuidada est en fase terminal de su existencia: la experiencia en cuidados paliativos muestra la necesidad de limitar la nutricin para el confort de la persona en fase terminal.

 
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