Autonomía y beneficiencia. Dos principios en tensión
(Bioeticaweb , 11 de marzo de 2008)Esther Busquets Alibés
La bioética norteamericana -guiada por su pragmatismo- ha privilegiado e impuesto como canónicos cuatro principios: no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia. Aquí nos centraremos en el estudio de las tensiones existentes entre dos de ellos: la autonomía y la beneficencia. Para hacerlo, primero analizaremos las definiciones sobre estos principios que ofrecen T. L. Beauchamp y J. F. Childress (Principios de Ética Biomédica), D. Gracia (Fundamentos de Bioética) y H. T. Engelhardt (Los fundamentos de la Bioética), a partir de sus obras más destacadas. Seguidamente intentaremos hacer un análisis comparativo para llegar a unas conclusiones.
1. El principio de autonomía
En las definiciones del principio de autonomía veremos que hay diferencias sustantivas en lo que hace referencia a su contenido.a) Definiciones del principio
TOM L. BEAUCHAMP Y JAMES F. CHILDRESSAutonomía personal:
"Regulación personal de uno mismo, libre, sin interferencias externas que puedan controlar, y sin limitaciones personales que impidan hacer una elección. Una persona actúa libremente de acuerdo con un plan elegido."
Acciones autónomas:
"Las acciones autónomas se analizan en función de sus agentes, los cuales actuarán: a) intencionadamente; b) con conocimiento; y c) con ausencia de influencias externas que pretendan controlar y determinar el acto."
Principio de respeto a la autonomía:
"Ser autónomo no es lo mismo que ser respetado como agente autónomo. Respetar a un agente autónomo implica, como mínimo, asumir su derecho a tener opiniones propias, a elegir y a realizar acciones basadas tanto en sus valores como en sus creencias personales. Este respeto debe ser activo, y no simplemente una actitud. Implica no sólo la obligación de no intervenir en los asuntos de otras personas, sino también la de asegurar las condiciones necesarias para que su elección sea autónoma."
"El principio de respeto a la autonomía se puede formular negativamente: las acciones autónomas no deben ser controladas ni limitadas por otros. Este principio plantea una obligación amplia y abstracta que no permite cláusulas de excepción, como por ejemplo "debemos respetar los puntos de vista y derechos del resto de las personas, siempre que sus ideas y acciones no supongan un grave perjuicio para otros." [...] Podemos ahora considerar las exigencias afirmativas del principio, concretamente la obligación positiva de ser respetuoso ofreciendo información y favoreciendo la toma de decisiones autónomas. (...) Muchos actos autónomos no serían posibles sin la cooperación activa de otros que permita que las opciones sean viables. Respetar la autonomía obliga los profesionales a informar, a buscar y asegurar la comprensión y la voluntariedad y a fomentar la toma de decisiones adecuada."
DIEGO GRACIA
Autonomía como acto de elección autónoma:
"La autonomía puede ser considerada una facultad o condición sustantiva de la realidad humana; pero puede también ser vista, de modo más simple, como un acto, el acto de elección autónoma. Esta última definición de autonomía es la que ahora interesa, no sólo porque resulta más simple sino además porque tiene mayor operatividad. Las personas autónomas pueden hacer y de hecho hacen elecciones no autónomas; y, por el contrario, las personas no autónomas son capaces de realizar acciones autónomas en ciertos momentos y hasta cierto grado.
Faden y Beauchamp piensan que las acciones son autónomas cuando cumplen tres condiciones: "intencionalidad", "conocimiento" y "ausencia de control externo". Por tanto, puede formularse la siguiente definición: X actúa autónomamente sólo si X actúa 1) con intencionalidad, 2) con conocimiento, y 3) sin control externo."
Autonomía:
"Por autonomía se entiende en bioética la capacidad de realizar actos con conocimiento de causa y sin coacción."7
H. TRISTRAM ENGELHARDT
Principio de autonomía como principio de permiso:
"El principio de permiso fundamenta la moralidad del respeto mutuo, ya que exige que sólo se utilice a otras personas si éstas dan previamente su consentimiento (...) El principio de permiso muestra que no se debe utilizar a los pacientes como simples medios para un fin."
El principio de permiso:
"La autoridad de las acciones que implican a otros en una sociedad pluralista secular tiene su origen en el permiso de éstos. Como consecuencia,
- Sin este consentimiento o permiso no existe autoridad.
- Las acciones en contra de esta autoridad son censurables, en el sentido que sitúan al infractor fuera de la comunidad moral en general y, por otra parte, hacen lícito (aunque no obligatorio) el recurso a la fuerza con fines defensivos, punitivos o de represalia. (...)"
b) Análisis comparativo
1) Persona autónoma, respeto a la autonomía y acción autónomaBeauchamp y Childress, como hacía el Informe Belmont, mantienen la distinción entre "autonomía personal" y "respeto a la autonomía", pero lo que realmente les interesa es definir las condiciones que debe cumplir una acción para que sea considerada autónoma (intencionalidad, conocimiento, ausencia de interferencias externas). D. Gracia se suma a la simplificación de los americanos.
Beauchamp y Childress también consideran que el principio de respeto a la autonomía consiste en una doble tarea: no controlar ni limitar las acciones de otros y ofrecer información para favorecer una toma de decisiones autónoma.
2) Autonomía entendida como principio de permiso
Engelhardt no se detiene a definir la autonomía o la acción autónoma, da por hecho que la persona tiene el derecho fundamental a autodeterminarse; lo que él plantea es la autoridad de las acciones que implican a otras personas, y afirma que si una acción (hacia otro) no cuenta con el permiso o consentimiento de éste no hay autoridad para llevarla a cabo. La autoridad o acción adecuada tiene que ser fruto de un proceso de negociación.
2. El principio de beneficencia
Veremos también en este apartado que a la hora de describir el principio de beneficencia tampoco hay unanimidad.a) Definiciones del principio
TOM L. BEAUCHAMP Y JAMES F. CHILDRESSPrincipio de beneficencia:
"El principio de beneficencia se refiere a la obligación moral de actuar en beneficio de otros. Muchos actos de beneficencia son obligatorios, pero un principio de beneficencia, tal y como nosotros lo entendemos, impone una obligación de ayudar a otros a promover sus importantes y legítimos intereses."
Principio de utilidad:
"El principio de utilidad es una prolongación esencial del principio de beneficencia positiva. [...] El principio de utilidad no es idéntico, en nuestro análisis, al clásico principio utilitarista de utilidad, que es un principio absoluto o preeminente. Nuestro principio no debe ser interpretado como el único principio de la ética ni como el que justifica o el que domina a todos los demás principios. Se encuentra entre un número de principios prima facie. Este principio también se limita a sospesar beneficios, riesgos y costes (resultados de acciones), y no determina el equilibrio conjunto de las obligaciones."
DIEGO GRACIA
Beneficencia no paternalista:
"Una beneficencia no paternalista es aquella que intenta hacer el bien o ayudar a los demás en sus necesidades, siempre que ellos voluntariamente lo pidan o lo acepten. Por tanto, en las personas adultas y responsables este principio nunca permite hacer el bien o ayudar sin el "consentimiento informado".
Beneficencia y autonomía:
"El principio de beneficencia es inseparable del de autonomía. [...] Lo beneficioso lo es siempre para mí y en esta situación concreta, razón, por la cual es incomprensible separado de la autonomía. No se puede hacer el bien a otro en contra de su voluntad, aunque sí estamos obligados a no hacerle mal."
H. TRISTRAM ENGELHARDT
"El principio de beneficencia es el que pretende hacer, producir, o realizar el bien. Como tal, la beneficencia es el principio cardinal de las éticas teleológicas y consecuencialistas, siendo destinado a asegurar la realización del bien, así como el equilibrio positivo de los beneficios sobre los perjuicios. Para precisar el contenido del principio de beneficencia, debemos especificar de que bienes se trata, para quien, y en qué perspectiva. Este principio puede considerarse como parte del principio de utilidad. De la misma manera que este último se abre a cuestiones como la naturaleza del bien, de la comparación apropiada entre los bienes, de la comparación intersubjetiva de la satisfacción o de las preferencias, así como del gozo de los bienes. Invocar el principio de beneficencia constituye más una heurística para el análisis de las cuestiones morales que una manera de descubrir una obligación específica con el objetivo de obtener un bien.
Es por esto que el principio de beneficencia habitualmente se invoca en tándem con el principio de autonomía; la beneficencia a menudo se ve en contraste o en competición con los intereses morales sostenidos por la autonomía."
"Se debería formular el principio de beneficencia en los siguientes términos positivos: haz el bien a los demás. Sin embargo, en la medida en que se intenta hacer a los demás lo que ellos consideran que sería su bien -y no lo que nosotros mismos o nuestra comunidad moral consideramos que es su bien- el sentido de la obligación se debilita."
"1. Por una parte, no existe ningún principio general de beneficencia dotado de contenido al que se pueda apelar.
2. Por otra parte, las acciones que no respetan la preocupación por la beneficencia son censurables, en el sentido que sitúan a los infractores fuera del contexto de toda comunidad moral particular dotada de contenido. Tales acciones sitúan a los individuos fuera de las exigencias de beneficencia. La malevolencia, en particular, es el rechazo de los vínculos de beneficencia. En la medida en que se rechacen sólo reglas particulares de beneficencia, basadas en una visión concreta de la buena vida, únicamente se perderá el propio derecho a exigir beneficencia dentro de esa comunidad moral particular; en cualquiera de los casos, la petición de clemencia (caridad) puede seguir teniendo validez. Las acciones contra la beneficencia constituyen incorrección moral. Dichas acciones van en contra del contenido propio de la vida moral."
b) Análisis comparativo
1) Obligatoriedad del principio de beneficenciaEl tándem americano, de acuerdo con el Informe Belmont, incorpora en la definición de beneficencia la obligatoriedad. Sin embargo a lo largo de toda su obra se esfuerzan en matizar que esa obligatoriedad no es incondicional, a partir de la distinción entre beneficencia general y específica.
D. Gracia no incluye en su definición de beneficencia la obligatoriedad, porque considera que la beneficencia -junto con la autonomía- forman parte del nivel 2, según su jerarquización de los cuatro principios de la bioética. Y este segundo nivel se caracteriza por ser una ética de máximos, no exigible a todos.
Engelhardt también se opone a aceptar que el principio de beneficencia se pueda considerar como obligatorio, pero su razón es distinta de la de Gracia. Para Engelhardt la beneficencia no puede ser obligatoria porque las necesidades capaces de generar exigencia moral solo se pueden determinar en un contexto particular y casi siempre por un acuerdo multilateral.
2) Principio de utilidad entendido como prolongación de la beneficencia
Dejando aparte la definición de beneficencia de D. Gracia que no trata la cuestión que ahora interesa, las demás definiciones de beneficencia consideran que el principio de utilidad y el principio de beneficencia van asociados. A la hora de hacer el bien se debe tener en cuenta los riesgos y beneficios que se derivan de la acción que llevamos a cabo.
Beauchamp y Childress afirman que el principio de utilidad es una prolongación esencial del principio de beneficencia. Se trata de un principio que se limita a valorar beneficios, riesgos y costes que se pueden derivar de las acciones.
Para Engelhardt el principio de beneficencia está destinado tanto a asegurar la realización del bien como a equilibrar positivamente los beneficios sobre los perjuicios
3) Beneficencia y autonomía: dos principios en tensión
La concepción actual del principio de autonomía y el principio de beneficencia hace que ambos entren en una tensión permanente. Sin embargo reconocer que existe esta tensión quiere decir que se concede la misma importancia a los dos principios, como hacen los filósofos americanos Beauchamp y Childress. Ellos consideran que tanto el principio de beneficencia como el de autonomía son prima facie, es decir, tienen la misma importancia. Sin embargo, en la práctica, ante una situación concreta nos podemos ver obligados a jerarquizar los principios.
D. Gracia y H.T. Engelhardt definen el principio de beneficencia en tándem con el principio de autonomía, y terminan subordinado la beneficencia a la autonomía.
3. Conclusiones
Una vez presentadas las diversas definiciones, tanto del principio de autonomía como del principio de beneficencia, y hecho un breve análisis comparativo podemos concluir subrayando los aspectos más importantes que se derivan de este análisis: 1) Reducción de la autonomía a elección autónoma, 2) Prioridad de la autonomía sobre la beneficencia.1. Reducción de la autonomía a elección autónoma
La reducción de la autonomía a elección autónoma es un señal inequívoco del pragmatismo americano, que renuncia de entrada a la fundamentación. La autonomía en sentido kantiano permanece olvidada. Ya que para Kant respetar la autonomía del otro no solo quiere decir respetar su capacidad de escoger y de poder actuar con conocimiento de causa y sin coacción, sino también ayudar a escoger aquello que respetará la dignidad de la persona humana. No se puede olvidar que la autonomía en sentido ético es ciertamente la capacidad de decidir, pero de decidir en la dirección de lo que es bueno y justo. Por lo tanto, de acuerdo con Kant, un ser autónomo no puede querer racionalmente aquello que no es universalizable. En cambio, la autonomía a la americana puede derivar fácilmente hacia la autarquía.
2. Prioridad de la autonomía sobre la beneficencia
La asimilación -no siempre acertada- del principio de beneficencia con el paternalismo, junto a la reivindicación cada vez mayor del principio de autonomía, ha hecho que la beneficencia quedara relegada a un segundo término, es decir, estas circunstancias han contribuido a hacer que la beneficencia quedara subordinada a la autonomía. Lo hemos podido constatar de una manera evidente a través de les definiciones de beneficencia que proponían D. Gracia y H.T. Engelhardt, y en menor medida Beauchamp y Childress.
Seguramente la mala conciencia histórica del paternalismo médico, abusos incluidos, y la conciencia creciente de que la persona tiene derecho a tomar sus decisiones en aquellas cuestiones que la afectan, hace que hoy casi nadie se atreva a definir la beneficencia al margen de la autonomía.
Con todo, parece pues, que podemos concluir que la beneficencia y la autonomía están muy relacionadas: no se puede hacer el bien a otro sin tener en cuenta lo que el considera que su bien, pero el respeto a la autonomía no puede llevar a los profesionales sanitarios a dimitir de su deber de beneficencia hacia los usuarios. Por eso, con acierto, Victoria Camps nos recuerda que: "la substitución de un principio (beneficencia) por otro (autonomía) de un modo excesivamente radical puede acabar no representando un progreso ni un respeto a los derechos del paciente".
Publicado en la Universitat Ramon LLull, Càtedra Ethos